О понятии "доказательная медицина", о котором необходимо знать не только врачам, но и пациентам, и том, что "доказательная медицина" и "гомеопатия" не антагонисты по определению, рассказала порталу MedDaily.ru старший научный сотрудник Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения Москвы Вероника Шишкова.

- Доказательная медицина - это термин или словосочетание без конкретного содержания?
- Да, это термин с довольно конкретным смыслом, пришедший к нам из-за рубежа. ЕВМ - означает Evidence Based Medicine, определение было дано рабочей группой экспертов Evidence Based Medicine Working Group в 1993 году.

Доказательная медицина - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.

То есть, в переводе на общечеловеческий язык - доказательная медицина - это один из инструментов в руках врача, с помощью которого он может еще более эффективно работать в интересах больного.

- Почему об этом инструменте необходимо знать не только врачам, но и пациентам?
- В современной медицине используется огромное количество методов, методик и лекарственных препаратов, и количество информации по ним растет лавинообразно с каждым новым днем. Далеко не всегда эти методы и методики имеют даже отдаленные доказательные данные в рамках ЕВМ. И чтобы это понять, существуют целые методики по определению истинности доказательств, разработаны группы критериев и над этими данными корпят многочисленные международные группы ученых. Итогом их работы становятся клинические рекомендации и методические руководства, с установленными уровнями доказанности, которые обозначаются буквами А-С, а значение доказательств - классами - I-III.

Чем "выше" буква и цифра, тем выше уровень доказанности методики лечения или применения лекарственного препарата, например уровень доказательности IА - максимально доказанный аспект, а IIIС - весьма сомнителен. Эти буквы и цифры проставляются в клинических рекомендациях для врачей, рядом с рекомендуемыми лечебными вмешательствами, чтобы доктор понимал, что будет лучше использовать в совершенно конкретной клинической ситуации.

- А разве пациент может этими знаниями воспользоваться?
- Только косвенно. Если Ваш доктор использует в работе подобные клинические рекомендации, это дает дополнительные плюсы к его компетенции, как специалиста, использующего самые проверенные современные методы диагностики и лечения в интересах своих пациентов.

- Что представляют из себя клинические исследования и можно ли их проводить для гомеопатических лекарств?
- У нас чаще всего речь идет об исследованиях сравнительного характера. Между собой сравнивают либо две методики на предмет наилучших результатов - новой или применявшейся традиционно; либо препарат и плацебо, чтобы достоверно проверить, что препарат работает и работает хорошо; либо два и более лекарственных препарата, с целью доказательств, что исследуемый, обычно - новый препарат, имеет преимущества перед другими (клинические или фармакоэкономические). В принципе, и тот, и другой метод может применяться и применяется при исследовании гомеопатических препаратов, хотя и не всех.

- Насколько эти методики заслуживают доверия? Есть ли какие-то отклонения или послабления для гомеопатии?
- Исследования проводятся по разным методикам, в том числе и по дизайнам рандомизированных клинических исследований (РКИ) - как раз они и являются "золотым стандартом EBM". В ситуации, когда участники исследования не знают, какое лекарство применяется, получаются наиболее убедительные доказательные данные: на их оценку не влияет ни субъективное мнение врача, который подсознательно будет искать у исследуемого препарата лучшие показатели терапии, ни мнение больного, который в любом случае, получая эффективную терапию, не будет ее связывать именно с новым препаратом).

В России исследования гомеопатических препаратов по этим дизайнам проводятся с девяностых годов, если быть точнее - с 1995 года, когда гомеопатический метод был введен Минздравом во врачебную практику, а гомеопатическим препаратам, чтобы быть официально представленными в России потребовались результаты российских клинических исследований. Правда, с оговоркой: речь идет о так называемых "брендированных" лекарствах - тех, у которых есть фирменное наименование и которые проходят регистрацию в Минздраве.

- Качество таких исследований подвергается сомнению: при ближайшем рассмотрении там находятся изъяны и несоответствия…
- Вы знаете, подавляющее большинство исследований - не только гомеопатических препаратов, но и любых других, как в России, так и других странах, нередко оказывается уязвимым по тому или иному критерию. Но это не ставит крест на использовании того или иного препарата: ведь клинические исследования - только один из инструментов в арсенале врача. Только один, наравне с его клиническим мышлением и опытом, который у каждого врача уникален и неповторим, хотя его нельзя измерить с позиций доказательной медицины - ведь терапия каждого пациента это уникальный многофакторный эксперимент. Об этом всегда следует помнить, читая результаты различных клинических исследований, где подчас популяция больных очень отличается от большинства клинических ситуаций в реальной врачебной практике.

- Это сомнительный аргумент, далеко не в пользу гомеопатии.
- Я бы не стала считать это аргументом в пользу или против гомеопатии. В прошлом году в России открылось подразделение Cochrane и многие врачи смогли ознакомиться с выборочными публикациями этого сообщества на русском языке. И оказалось, что там уже есть исследования гомеопатических препаратов. А все врачи знают, что метанализы Cochrane представляют собой самую строгую оценку первичных исследований любых лекарств. Далеко не каждый препарат или методика удостаиваются такого интереса, и далеко не у каждого окажется в наличии необходимый объем клинических исследований, потому что для составления обзоров и анализов используют данные рандомизированных клинических исследований с высоким уровнем достоверности, а это тоже не каждое попавшееся исследование. Сегодня можно сказать, что гомеопатия "доросла" до Cochrane.

- Да, сейчас самым заметным является "Оциллококцинум" - гомеопатический препарат широко применяемый в России. Его нередко приводят в качестве примера.
- Соглашусь, "Оциллококцинум" - частая тема обсуждений, в том числе и потому, что его знают во всем мире, не только в России. Вполне логично, что научное сообщество стремится в первую очередь верифицировать действие тех препаратов, которые применяются наиболее широко. Но при этом надо уметь правильно трактовать англоязычные тексты, написанные сложным языком медицины. Выводы Сochrane традиционно аккуратные: метанализ исследований "Оциллококцинума" заканчивается словами "наши результаты не исключают возможности того, что Оциллококкцинум® может иметь клинически полезный эффект лечения. Свидетельство клинически значимого вреда Oscillococcinum® отсутствует". Специалисты знают, что далеко не все негомеопатические препараты получают подобную оценку - а ее можно считать высокой, как и интерес к себе в течение столь длительного периода.

- Как вы думаете, есть ли шанс у гомеопатических лекарств стать более популярными? Раньше они считались очень специфическими лекарствами.
- Они и сейчас довольно популярны - в разных областях - педиатрии, травматологии, аллергологии, гинекологии можно найти тот или иной уже широко применяемый гомеопатический препарат.

Но и сами тренды, я надеюсь, будут меняться в сторону более бережного и безопасного лечения не только детей, но и взрослых. Сегодня мы живем в условиях полипрагмазии, то есть избыточного назначения большого количества лекарственных препаратов. Люди даже при ОРВИ закупаются лекарствами в огромных количествах: до 5-10 наименований одномоментно, причем как по совету врачей, так и по совету фармацевтов или знакомых. Вместо лечения можно получить передозировку по нескольким компонентам, мы уже не говорим о лекарственном взаимодействии внутри организма. Конечно, никакой EBM за применением этого набора лекарств, не стоит. Но я думаю, через некоторое время это пройдет, и тогда мы будем серьезнее относиться и к гомеопатическим препаратам и к своему выбору вообще.